压力性损伤分类/分期系统
发布时间：
2023-10-23
(一)压力性损伤分期系统
一、 1期压力性损伤：
1) 完整白皙皮肤上的不可消褪的红斑
皮肤完整，局部有不可消褪性红斑，在深色的皮肤上可能有不同的表现。12,21
在可见的变化之前，可能出现可消褪性红斑或感觉、温度或硬度的变化。12,21
颜色变化不包括紫色或褐色的变化，这些变化可能表明深部组织压力性损伤。12,21
2) 完整深色皮肤上的不可消褪性红斑
深色皮肤上可能没有可见的发白，但其颜色可能与周围的区域不同。20
皮肤色素沉着可能会阻止压力性损伤中的可见反应性充血20
当评估皮肤的1期压力性损伤时：20
1. 询问该区域的疼痛情况
2. 触摸皮肤以了解与周围组织有关的一致性变化
3. 感觉皮肤温度的变化
4. 寻找局部水肿
二、 2期压力性损伤：部分皮层缺损
在2期压力性损伤中，出现部分皮层缺损，真皮层暴露，创面床可以呈粉红色或红色，湿润，也可能表现为完整或溃破的浆液性水泡。12,21
皮下脂肪(脂肪)不可见，深部组织不可见。12,21
不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 12,21
这些损伤通常是由于骨盆上方皮肤中的不良微环境及剪切力，以及足跟部的剪切力所致。12,21
三、 2期压力性损伤与其他皮肤损伤的对比
2期压力性损伤不应用于描述其他类型的皮肤损伤，如：12,21
1) 潮湿相关性皮肤损伤( Moisture-associated skin damage MASD)
- 失禁性皮炎( Incontinence-associated dermatitis IAD)及皮肤皱褶处皮炎( intertriginous dermatitis ITD )
2) 医用胶粘相关性皮肤损伤( Medical adhesive-related skin injury MARSI)
3) 创伤性伤口(皮肤撕裂伤、烧伤、擦伤)
四、 3期压力性损伤：全层皮层缺损
全层皮层缺损，可见皮下脂肪(脂肪)，但筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨及/或骨骼没有暴露。 12,21
3期压力性损伤也可能包括：12,21
1) 肉芽组织
2) 翻卷(伤口边缘卷边)
3) 腐肉/焦痂
4) 潜行/隧道
组织损伤的深度因解剖位置而异。脂肪丰富的区域可发展成较深伤口。12,21
五、 4期压力性损伤： 全皮层及组织缺损
全层皮肤和组织缺损，伤口内筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼外露或可直接触及。12,21
4期压力性损伤的特点是：12,21
1) 可见腐肉和/或焦痂
2) 翻卷(卷边)经常出现
3) 深度因解剖位置而异
经常出现潜行和/或隧道。12,21
潜在的骨髓炎风险。12
六、 不可分期压力性损伤：全皮层及组织缺损被覆盖
全层皮肤和组织丧失，组织损伤的程度无法确定，因为其为腐肉或焦痂所覆盖。12,21
如果清除腐肉或焦痂，将表现为3期或4期压力性损伤。12,21
如果缺血肢端或足跟有稳定的焦痂(即干燥、附着、完整而无红斑或波动感)，则不应被软化或去除。 12,21
七、 深部组织压力性损伤：持续性呈不可消退的深红色、褐色或紫色变色
完整或不完整的皮肤，其局部有持续性呈不可消退的深红色、褐色、紫色变色或表皮分离，显示为黑色的创面床或血泡。12,21
该损伤是由骨骼与肌肉接触面的压力和剪切力所致。它可能迅速演变，显示实际的损伤程度。15
1) 疼痛和温度的变化往往先于肤色的变化。
2) 深色皮肤可能会有不同颜色的呈现。
3)如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他皮下结构，则表明存在全层压力性损伤(不可分期，3期或4期)。
医疗器械相关压力性损伤
因使用为诊断或治疗目的而设计应用的医疗器械造成的压力性损伤。12,21
压力性损伤一般符合器械的形态或形状。应使用分期系统对该损伤进行分期。12,21
由于感觉损伤、器械下方潮湿、灌注不良、组织耐受性改变、营养状况差和水肿，医疗器械相关的压力性损伤风险可能增加。21
粘膜压力性损伤
粘膜压力性损伤发生在粘膜之中，在损伤部位有医疗器械使用史。3,12,21
粘膜覆盖着与外界环境相联系的体腔的湿润内层。20
粘膜组织在以下部位排布：20
舌、口腔黏膜、胃肠道(GI)、鼻道、泌尿道、气管内膜和阴道
鉴于组织的解剖结构，这些损伤不能分期。12,20,21
压力性损伤分类/分期系统—总结
1) 国际NPUAP/EPUAP/PPPIA分类系统包括1-4期的压力性损伤，以对皮肤和/或皮下组织的局部损伤进行描述和分类。21
2) 它还包括另外2期(不可分期压力性损伤以及深部组织压力性损伤)，以对组织和皮肤的总体损伤程度尚不清楚的压力性损伤进行描述。
参考文献：
9: Edsberg, L. E., (2016). Revised National Pressure Injury Advisory Panel Pressure Injury Staging System
14: National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2014) European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline.
15: National Pressure Ulcer Advisory Panel (2016). National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury.
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