皮肤检查和评估的原则
发布时间：
2023-10-23
一、皮肤定义
皮肤是人体的第一道防线，在发生压力性损伤之前评估、记录和管理现有皮肤问题。20现有的皮肤问题可能包括：干燥皮肤、潮湿皮肤、极薄皮肤(paper thin skin)和炎症。20
不健康的皮肤屏障更容易受到压力性损伤的损害。20
皮肤屏障功能 - pH
正常皮肤菌群产生游离脂肪酸，维持酸性皮肤pH，帮助保持皮肤细菌处于低水平。18,33
各种因素包括酸性皮肤pH、湿度以及皮肤自然清洁均可促使皮肤表面微环境的稳定，以及维持屏障功能和皮肤完整性。18
使用肥皂或清洁剂使得皮肤呈更碱性。如果酸性外膜被破坏或损坏或丧失其酸性，那么皮肤更容易受到外界损伤和感染。18
皮肤护理：预防性措施
保持皮肤的完整性对于防止压力性损伤至关重要。20
预防性皮肤护理提供了进行评估和确定风险区域的机会。20
预防性皮肤护理方案包括：20
保持皮肤清洁及干燥
使用酸碱度平衡的皮肤清洁剂
使用非碱性肥皂
二、2019版国际指南-预防性皮肤护理
1) 预防性皮肤护理的意义
• 通过直接的皮肤护理可以降低压力性损伤的发生风险
• 预防性皮肤护理不仅可以保护皮肤、提高舒适度，同时为皮肤评估提供机会，识别风险部位，以便进一步采取预防性护理措施和/或调整患者压力性损伤预防计划
2) 皮肤护理方案
• 保持皮肤清洁和适度湿润
• 失禁后立即清洁皮肤
• 避免使用碱性肥皂和清洁剂
• 使用隔离产品保护皮肤免受潮湿。(证据等级=B2;推荐强度=↑↑)
皮肤护理：失禁干预措施
皮肤暴露于尿液和粪便会增加失禁相关性皮炎(IAD)和压力性损伤产生的风险。19
失禁发生后应立即清洁皮肤。19,20
清洁、保湿和保护： 19,20
• 皮肤应使用酸碱度平衡的清洁剂进行清洁，以保持酸性皮脂膜(acid mantle)
• 考虑使用润肤剂 skin moisturiser为干性皮肤补水
• 使用隔离膜 moisture barrier 以避免皮肤暴露于尿液、粪便和过分潮湿的环境中
考虑对高风险个体使用导尿管或控便装置。19,20
皮肤护理：不该做什么
如果临床擦拭已经发红和发炎的组织，则有可能损伤皮下血管和/或脆弱的皮肤。20
• 不要揉擦或用力擦拭有压力性损伤风险的皮肤 。20
• 尽可能避免让患者的体位保持在可能红斑或发炎区域。20
皮肤护理和风险评估密不可分
三、压力性损伤预防相关相关权威指南&共识-皮肤评估
皮肤评估原则：
对于所有存在发生压力性损伤风险的患者，进行全面的皮肤和组织评估：
• 在入院8小时内/转到医疗服务机构后尽快进行
• 作为每次风险评估的一部分
• 根据患者发生压力性损伤的风限程度定期进行
• 患者出院前评估
皮肤评估方法：
红斑评估技术的心理测量学特性
|
|
敏感度 |
特异性 |
阳性 预测值 |
阴性 预测值 |
评分者间信度 |
|
指压法 |
65.3%~73.1%(取决于解剖位置 |
93.9%~95.5%(取决于解剖位置 |
75% |
95.1% |
|
|
透明压板法 |
74. 5% |
95. 6% |
79. 5% |
94. 2% |
|
皮肤评估：频率
NPUAP/EPUAP/PPPIA指南建议皮肤评估应按如下进行：20
• 于入院后8小时内
• 作为每个风险评估的一部分
• 根据临床环境和个体的风险程度持续进行
• 于出院前
增加频率以应对整体状况的任何情况恶化。20
皮肤评估应该是从头到脚的评估，重点是评估骨突部位(包括骶骨、坐骨结节、大转子和足跟)的皮肤。20
皮肤评估： 记录
准确的记录对于监控个体的进展和帮助医疗专业人员之间进行沟通而言至关重要。20
所有医疗机构都应制定一项括皮肤评估和重新评估的时间安排政策。20
教授医疗专业人员如何进行全面的皮肤评估，包括识别以下方面的技术： 20
• 褪色(指压变白)反应
• 局部热感
• 水肿和硬结
四、SSKIN所支持压疮预防方法
一旦已采用压疮风险评估，可以利用SSKIN开发预防性护理计划
● S = 减压所需的支撑面 (Support surface)
● S = 皮肤检查、状况与护理(Skin inspection)
● K = 保持活动，确定翻身方案(Keep moving )
● I = 失禁监测与潮湿性损伤的预防(Incontinence monitoring)
● N = 营养与补水(Nutrition and hydration)
支撑面管理; 敷料预防
考虑将泡沫敷料贴敷于骨突部位(如足跟、骶骨处)，以防止频繁经受摩擦和剪切力的解剖区域的压力性损伤。20
硅胶泡沫敷料已显示出在预防压力性损伤方面发挥的关键作用 。10
预防性敷料的性质各异。因此，选择适合个体和临床使用的敷料很重要。20
注意：敷料不能代替对其他预防策略的需要。10
皮肤评估：红斑
红斑(皮肤发红)的目视评估是每次皮肤检查的第一部分。20
可消褪性红斑是指施加压力时会发白，而缓解压力时则变红的可见皮肤发红。20
非消褪性红斑是指皮肤在压力作用下持续出现可见发红。这是1期压力性损伤的迹象。20
皮肤评估：深色皮肤上的红斑
深色皮肤并无可见变白反应。12,20
检查皮肤是否有指示压力性损伤的变化，如：12,20
• 与周围皮肤、组织相比变色(硬化/坚硬)
• 有关区域疼痛
皮肤评估：医疗器械下方
包括鼻胃管和通气面罩在内的医疗器械由坚硬的材料制成，这些材料可对软组织造成摩擦或压力。14
医疗器械下的皮肤评估频率：20
• 每天至少两次以评估是否有压力损性伤的迹象。
• 对于体液转移或全身水肿的衰弱个体应增加频率。
五、皮肤检查和评估的原则—总结
● 在压力性损伤发生之前评估、记录和管理现有的皮肤问题。
● 请勿：揉擦或用力擦拭存在发生压力性损伤风险的皮肤
● 让患者的体位保持在红斑或发炎区域
● NPUAP/EPUAP/PPPIA建议进行皮肤评估应：于入院后八小时内，作为每次风险评估的一部分，根据临床环境和个人的风险程度以及于出院前进行
参考文献：
4: Baroni, A. (2012). Structure and function of the epidermis related to barrier properties
10: Clark, M. (2014). Systematic review of the use of prophylactic dressings in the prevention of pressure ulcers.
12: Edsberg, L. E., (2016). Revised National Pressure Injury Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs, 43(6), 1-13 .
14: Fletcher, J. (2012). Device related pressure ulcers made easy.
18: Langøen, A. (2013). Chapter 2: Maintaining Skin Integrity. 33: Shimizu, H. (2017). Chapter 1: Structure and function of the skin
19: McNichol, L. L., (2018). Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation
20: National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2014) European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline
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